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Ralentización de la miopía

La urgencia en conocer los asuntos que están relacionados con la posibilidad de ralentizar la progresión de la miopía, es evidente (véase “Epidemia de miopía”). Se han llevado a cabo numerosos estudios al respecto y se han obtenido resultados muy convincentes en materia de ortoqueratoterapia.

La mejor manera es ilustrarlo con la ayuda de los materiales del informe elaborado por nosotros mismos en Octubre del 2012, durante la conferencia “Lectura de la refracción de otoño” realizada en el Instituto De Investigación De Enfermedades Oculares de la Academia Rusa de Ciencias Médicas.

Aquellos que siguen el mundo de la ciencia en el área de la corrección visual mediante lentes de contacto, pueden observar que la proporción de la ortoqueratología en la ciencia es mucho mayor que en la práctica. Este interés científico es causado, en gran medida, por las oportunidades que la ortoqueratología promete en materia de frenar la progresión de la miopía.

Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.

En el primer estudio piloto realizado sobre este tema participaron 35 niños, de edades comprendidas entre los 7 y 12 años, que usaban las lentes de ortoqueratología, y un grupo control de 35 niños con gafas convencionales (que empezaron la investigación antes). El plazo de uso de las lentes fue de dos años.

JJ Walline, LA Jones, LT Sinnott. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 2009;93:1181–1185.

En un estudio posterior, 40 niños con edades comprendidas entre los 8 y 11 años comenzaron el estudio utilizando lentes de ortoqueratología, 28 de ellos terminaron en este grupo. Se usó un segundo grupo control similar usuario de lentes blandas, que empezó más temprano (CLAMP- Contact lenses and myopia progression). Y otro grupo de control adaptado con lentes rígidas permeables al gas. El plazo de uso de las lentes fue de dos años.

HA Swarbrick, A Alharbi, K Watt, E Lum. Axial Eye Growth and Peripheral Refraction in Overnight Corneal Reshaping. ARVO 2010,  poster # 1721.

En este estudio participaron 14 niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 10 y 17 años, que usaron lente de ortoqueratología en un ojo y  rígida permeable al gas en el otro. Después de 6 meses, un descanso de 2 semanas y una encuesta, se les cambió las lentes de ojo durante otros 6 meses. Es un diseño bastante peculiar, el cual dificulta la comparación con otros datos publicados.

B. Eiden, RL Davis, E. Bennett, C. Herzberg, M. Lipson, L. Zigler, D. Becherer, B. Koffler, R Gerowitz. Stabilization of Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART). Global Speciality Lens Symposium, January 2011.

Este es el único estudio multicéntrico, se lleva a cabo en 10 clínicas diferentes en Estados Unidos y está patrocinado por la FDA. En él participaron niños con edades entre los 8 y 14 años: 172 en el grupo de ortoqueratología y 110 en el grupo control (lentes de silicona e hidrogel de uso diurno). La investigación, que continúa en la actualidad (2011), se inició en el año 2007. En 2011 se publican los resultados de los datos obtenidos al tercer año. Después de 3 años quedan 109 niños en el grupo de ortoqueratología y 65 en el grupo control.

T Kakita, T Hiraoka, T Oshika. Influence of Overnight Orthokeratology on Axial Elongation in Childhood Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:2170–2174.

En el estudio que se realizó en Japón participaron inicialmente 105 niños y adolescentes entre 8 y 16 años: 45 en el grupo de ortoqueratología (terminaron 42) y 60 en el grupo control, con gafas convencionales (terminaron 50). El plazo de uso de las lentes fue de 2 años.

T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Un año más tarde, este mismo grupo de autores publicó un trabajo similar al anterior, pero con algunas modificaciones (limitaron la edad máxima a 12 años). Un grupo de 59 pacientes participó en el estudio de los cuales 29 formaban parte del grupo de ortoqueratología, terminaron 22, y 30 del grupo control (gafas convencionales), terminaron 21. El plazo de uso de las lentes fue de 5 años.

Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

Este estudio realizado en Hong-Kong está considerado como ensayo clínico, dirigido por Pauline Cho. La investigación comenzó con 102 niños de entre 6 y 10 años y acabó con 78, divididos entre el grupo ortoqueratológico y el de control. Este es el único estudio aleatorio y enmascarado. Se calcula que fue de 2 años, entre 2008 y finales de 2011.

Pauline Cho. The Toric Orthokeratology– Slowing Eyeball Elongation. Открытые Интернет-источники (пресс-конференция в школе оптометрии Гонконгского политехнического университета).

Foros de discusión en Internet (Conferencia de prensa en el Colegio de Optometría de la Universidad Politécnica de Hong Kong). Este estudio realizado en Hong Kong está registrado como ensayo clínico por el investigador Pauline Cho. La investigación comenzó con 102 niños y acabó con 78 de entre 6 y 10 años. Otro estudio complementario de la misma Pauline Cho (también registrado como un ensayo clínico), se hizo con 37 niños de 7 12 años. El control total de ROMIO, también se calculó en 2 años.

J Santodomingo-Rubido, C Villa-Collar, B Gilmartin, R Guti´errez-Ortega. Myopia Control with Orthokeratology Contact Lenses in Spain: Refractive and Biometric Changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5060–5065.

En este estudio realizado en España participaron niños con edades de 7 a 12 años, 31 en el grupo de ortoqueratología y 30 con gafas monofocales. El plazo de uso de las lentes fue de 2 años.

Toloraya R.R. estudió la eficacia y seguridad de las lentes ortoqueratológicas para uso nocturno en el tratamiento de la miopía progresiva. Resumen de la tesis de grado académico del candidato de ciencias de la salud. Moscú, 2010.

Tesis de Toloraya R.R., director científico es  Elena Petrovna Tarutta del Instituto de Ciencias de las Enfermedades Oculares. En este estudio, en el que participaron 312 niños de 7 a 18 años, no existía grupo control. El plazo de uso de las lentes fue de 2,5 a 7 años.

Nagorsky P. G., Belkina V. V., Chernykh V. V. Efecto estabilizador de la aplicación de lentes de  ortoqueratología en miopía de carácter progresivo en niños. Informe de las lecturas de Fedorov, 2012.

Petr Garrievich Nagorsky y coautores (sucursal en Novosibirsk de MNTK “Microcirugía del ojo”). En este estudio participaron 260 niños y adolescentes de 7 a 18 años; 200 de ellos usaron lentes de ortoqueratología durante 2 a 5 años, los otros 60 (grupo control) gafas o lentes blandas de contacto, más terapia de tratamiento.

Ambos trabajos nacionales son históricos por el número de casos estudiados.

 

Cuando hablamos de miopía progresiva, nos referimos a la miopía axial relacionada o asociada con el aumento del tamaño del globo ocular. El diagnostico de “miopía progresiva axial” se encuentra en base a los tres métodos principales de investigación: la refractometría objetiva en condiciones de cicloplegia, la biometría de ultrasonido y la biometría óptica.

En consecuencia, los datos obtenidos por los investigadores, se pueden dividir en tres grupos principales:

 

1)      Los cambios de refracción objetiva.

2)      El cambio de la longitud del ojo, determinado con la ayuda de biometría ultrasónica.

3)      El cambio de la longitud del ojo, determinada por la ayuda de la biometría óptica. En todos los trabajos citados en este informe se utilizó la IOL- Master (interferometría de coherencia óptica).

En este sentido, el único trabajo en el que usaron estos tres métodos simultáneamente es el de Nagorsky.

A continuación presentamos tres tablas en las que se resumen los datos publicados. Estos fueron estandarizados de la única manera disponible: los resultados se presentan como el cambio habido en el parámetro estudiado durante un año.

Cabe destacar que el diseño de los experimentos cuyos resultados se publican, suele ser diferentes entre sí, por lo que estandarizar con mayor precisión los datos obtenidos por diferentes autores, es imposible. Sin embargo, se pueden dar como ciertas las conclusiones obtenidas.

 

Tabla 1. Refracción objetiva. La primera columna corresponde al nombre y año de la investigación, la segunda al tiempo de uso de las lentes, la tercera al cambio de la refracción en el grupo de Orto-K, la cuarta al cambio de la refracción en el grupo control y la quinta a la relación entre estos cambios.

Estudio

Plazo de uso

∆R, D (Orto-K)

∆R, D (control)

R C /

R Оrto-К

 LORIC (2005)

2 años

En el contexto de    Orto-K

No publicado

--------

 CRAYON (2009)

2 años

No publicado

No publicado

--------

 SMART (2011)

3 años

-0.085 en el año

-0.34 en el año

4

 Swarbric et al. (2010)

1 año

No publicado

No publicado

--------

 Kakita et al. (2011)

2 años

En el contexto de    Orto-K

-0.62 en el año

--------

 Hiraoka et al. (2012)

5 años

En el contexto de    Orto-K

-0.64 в год

--------

 MCOS (2012)

2 años

En el contexto de     Orto-K

-0.63 в год

--------

 ROMIO (2012)

2 años

No publicado

No publicado

--------

 TO-SEE (2012)

2 años

No publicado

No publicado

--------

 Toloraya R.R. (2008)

2 años

No publicado

No publicado

 

 Nagorsky P.G. (2012)

5 años

-0.29 en el año

-0.72 en el año

2.48

Al llevar las lentes de ortoqueratología, los datos fiables y objetivos de refracción se pueden obtener después de dejar de usarlas hasta la normalización de la topografía, es decir, hasta el momento en que las topografías del paciente son iguales a las de origen. Sólo en dos trabajos se dieron estas condiciones. Aunque los términos absolutos en los cambios de refracción varían considerablemente, la tendencia es la misma: en el grupo de Orto-K el crecimiento anual de la refracción de la miopía es significativamente mayor que en el grupo control. La última columna muestra el número de veces.

Tabla 2. Biometría ultrasónica. La primera columna corresponde al nombre y año de la investigación, la segunda al tiempo de uso de las lentes, la tercera el cambio en la longitud axial (LA) en el año en el grupo de  Orto-K, la cuarta al cambio en la longitud axial en el grupo control y la quinta a la relación entre estos cambios.

Estudio

Plazo de uso

∆LA,  mm (Оrto-K)

∆LA, mm (control)

LA К/

∆LA Оrto-K

 LORIC (2005)

2 años

0.15 en el año

0.27 en el año

1.8

 CRAYON (2009)

2 años

0.13 en el año

0.29 en el año

2.23

 SMART (2011)

3 años

No hay dinámica

No hay dinámica

--------

 Swarbric et al. (2010)

1 año

No realizado

No realizado

--------

 Kakita et al. (2011)

2 años

No realizado

No realizado

--------

 Hiraoka et al. (2012)

5 años

No realizado

No realizado

--------

 MCOS (2012)

2 años

No realizado

No realizado

--------

 ROMIO (2012)

2 años

No realizado

No realizado

--------

 TO-SEE (2012)

2 años

No realizado

No realizado

--------

Toloraya R.R. (2008)

2 años

0.07 en el año

No publicado

--------

 Nagorsky P.G. (2012)

5 años

0.12 en el año

0.28 en el año

2.33

En esta tabla se presentan los datos sobre el cambio en la longitud axial del ojo medida con ayuda de la biometría ultrasónica. Los datos son bastante homogéneos, solamente el estudio dirigido por el profesor E.P. Tarutta es notablemente diferente. En un trabajo anterior, en coautoría con Verzhanskaya T.Yu realizado con 58 niños, en un período de uso de las lentes de 2 años publicado en el Journal of Ophthalmology Ruso en 2008, el cambio de longitud axial del ojo fue de 0,035 mm y no fue significativo. En la tesis del Dr. Toloraya, la muestra analizada fue mucho mayor y la variación en la LA (longitud axial) de 0,07 mm, estadísticamente significativa.

Este grupo de autores mide también el tamaño transversal (TT) del globo ocular, que aumenta 0,34 mm al año. Los niños fueron divididos en tres grupos de miopía inicial (baja, media y alta).

 

∆LA,  mm (Оrto-K)

∆TT,  mm

 Miopía leve

0.05 en el año

0.53 en el año

 Мiopía alta

0.13 en el año

0.25 en el año

Es interesante que la dinámica del eje antero-posterior del ojo y del tamaño en los grupos con miopía baja y alta va en direcciones opuestas, pero esto es difícil de determinar. Desafortunadamente, en estos estudios no hubo grupo control, lo que hubiera podido dar más información.

Durante tres años en el estudio de SMART, no se ha observado una variación real de los cambios en la longitud axial en el grupo de Orto-K ni en el de control. Los autores señalan la alta variabilidad de los resultados, debido a que carecen de validez estadística. Esto se debe a que las mediciones se realizaron en 10 lugares distintos, con distintos instrumentos y diferentes especialistas; es la falta de la conocida ehobiometría.

No es el caso de la óptica biométrica. Los datos recogidos mediante este método son bastantes uniformes. 

Tabla 3. Biometría óptica. La primera columna corresponde al nombre y año de la investigación, la segunda al tiempo de uso de las lentes, la tercera al cambio de la longitud axial en el grupo de Orto-K, la cuarta al cambio de la longitud axial en el grupo control y la quinta a la relación entre estos cambios.

Estudio

Plazo de uso

∆LA,  mm (Оrto-K)

∆LA, mm (control)

LA К/

∆LA Оrto-K

 LORIC (2005)

2 años

No realizado

No realizado

-------

 CRAYON (2009)

2 años

No realizado

No realizado

-------

 SMART (2011)

3 años

No realizado

No realizado

-------

 Swarbric et al. (2010)

1 año

0.04

0.17

4.25

 Kakita et al. (2011)

2 años

0.20 en el año

0.31 en el año

1.55

 Hiraoka et al. (2012)

5 años

0.20 en el año

0.28 en el año

1.4

 MCOS (2012)

2 años

0.24 en el año

0.35 en el año

1.46

 ROMIO (2012)

2 años

0.18 en el año

0.32 en el año

1.78

 TO-SEE (2012)

2 años

0.16 en el año

0.32 en el año

2.0

Toloraya R.R. (2008)

2 años

No realizado

No realizado

-------

 Nagorsky P.G. (2012)

5 años

No publicado

No publicado

-------

Sólo las cifras publicadas por H. Swarbrick fueron diferentes pero, como ya hemos dicho, los términos de este experimento hacen difícil la comparación (véase la descripción hipervínculo).

Como podemos ver en las tablas, ninguno de los estudios ha desmentido el supuesto de que la ortoqueratología frena la progresión de la miopía, al contrario, todos ellos confirmaron la hipótesis. Por lo tanto, más que suposición, podríamos decir que es un hecho científico. 

 

Autores japoneses han analizado la relación entre la progresión de la miopía, la edad y la refracción de origen.

Fig. 1. Relación de la regresión entre la edad inicial y el aumento de la longitud axial. T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Se hicieron análisis de regresión y se encontró la auténtica diferencia entre los grupos, en función de la edad (fig. 1). Los autores llegaron a la conclusión de que cuanto antes se comenzara el tratamiento con las lentes de ortoqueratología, mayor sería el efecto que tendría en la ralentización de la progresión de la miopía. Lo que los análisis de regresión no revelaron fue la auténtica diferencia entre los grupos en función de la refracción de origen.

 

Fig 2. Relación de la regresión entre la edad inicial y el aumento de de la longitud axial. Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

Datos similares se obtuvieron en el estudio de ROMIO, los autores también llegaron a la conclusión de que la refracción de origen en función de la edad es: cuanto antes se inicie el tratamiento con las lentes de ortoqueratología, el efecto de frenado de la progresión de la miopía será mayor (fig. 2).

Fig. 3. Relación entre la progresión lenta (menos de 0,18 mm al año), moderada (hasta 0,36 mm al año) y rápida (más de 0,36 mm al año) de la miopía en los grupos de edad primaria (menor de 6-8 años, mayor de 9-10 años) en el grupo de Orto-K y de control.  Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

Además, la ortoqueratología ha cambiado favorablemente la relación entre los grupos con los tres tipos de progresión, especialmente en los niños de 6-8 años (fig. 3) 

Fig 4. Dinámica del de la longitud axial en el grupo de orto-K y de control. T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Los japoneses descubrieron que la diferencia de la velocidad de la progresión entre los grupos se reduciría poco a poco, hasta desaparecer por completo en el 5º año de uso (fig. 4). Es probable que esto se deba al aumento de edad de los pacientes: al final del quinto año de uso su edad media alcanzaba los 15 años, en este tiempo la progresión de la miopía disminuyó sin ningún tipo de influencia. En este grafico se muestra que, en el grupo de Orto-K el aumento en la longitud axial mantiene prácticamente el mismo ritmo, mientras que en grupo con gafas ese ritmo cae a menos de la mitad en comparación con el primer año.

Así pues, nuevamente, ninguno de los estudios publicados desmiente el supuesto del impacto de la ortoqueratología en la ralentización de la progresión de la miopía, por el contrario, todos ellos confirman la hipótesis. En la actualidad, el mecanismo principal que es la base de este fenómeno se considera un cambio importante de la refracción periférica. 

Fig. 5. En el dibujo superior hay unos rayos paraxiales que se enfocan en la mácula (emetropía). En el inferior, los rayos son oblicuos y se centran en la periferia de la retina formando un foco plano (emetropía).

Los rayos de luz que entran en el ojo se enfocan en diferentes lugares de la retina. Los rayos que van en paralelo con el eje óptico del ojo, muy cerca de ella, se concentran en el área de la mácula y proporcionan la visión central. Los rayos que caen en la pupila, bajo diferentes ángulos, se concentran en la periferia de la retina y forman un foco plano (más bien de forma hemisférica) (fig. 5).

La experiencia de varios autores, el primero de ellos Earl Smith III, ha arrojado evidencias convincentes de que el crecimiento axial del ojo afecta el enfoque periférico y no el central.

Fig. 6. En el dibujo superior hay un enfoque periférico de hipermetropía; en el inferior, uno de miopía.

En conjunto, el enfoque periférico de hipermetropía estimula el crecimiento longitudinal del ojo, el de miopía ralentiza el crecimiento (fig. 6). El polo posterior del ojo aspira a compensar el enfoque periférico. 

Fig. 7. En la parte superior hay emetropización central y enfoque periférico de hipermetropía con la corrección de las gafas y las lentes de contacto. En la inferior, emetropización central y enfoque periférico miópico con Orto-K.

En este sentido resulta que la corrección de gafas y de lentes de contacto, garantiza la emetropización central e hipermetropía periférica. Con Orto-K muestra que se produce emetropización central y miopía periférica en los pacientes obviamente, por un aumento de la curvatura de la córnea en la zona periférica (véase la fig. 7).

Ahora, este mecanismo de ralentización del crecimiento de la miopía con Orto-K se supone el básico.

Así, las conclusiones principales que podemos sacar al hacer un análisis de la literatura, son los siguientes:

1. El efecto de ralentización de Orto-K en la progresión de la miopía es un hecho científicamente probado.

2. Cuanto más joven se es, al comenzar el uso de Orto-K, mayor efecto retardante se puede esperar.

3. Aunque la miopización de la refracción periférica, respecto al efecto de ralentización de Orto-K, se supone la básica, la determinación de los mecanismos detallados son objeto de futuras investigaciones.

Desde un punto de vista práctico, se puede decir razonablemente que la Orto-K puede y debe ser la primera alternativa para la corrección de la miopía en niños, teniendo siempre en cuenta que la edad en la infancia y adolescencia es un factor de riesgo al usar las lentes ortoqueratológicas (véase “Seguridad de Orto-K”).


 





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